La Libre Elección en el Seguro Familiar de Salud
Por: Ángel Paula, economista y abogado
Email: angelpaulag@gmail.com
La Resolución No.159-08 de fecha 12 de agosto de 2008, emitida por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), que ratifica la asignación de los empleados públicos al Seguro Nacional de Salud (SENASA), fue objeto de una suspensión, producto de una decisión del Tribunal Contencioso Administrativo Tributario, como resultado de un recurso de amparo interpuesto por tres Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) privadas.
El tribunal actuante destaca que la adopción de medidas provisionales no constituye una excepción sino una facultad que el órgano judicial puede ejercer cada vez que resulte necesario, principalmente cuando se alega la vulneración de derechos fundamentales.
Debe decirse que se trata de una medida suspensiva, provisional, que aún no toca el fondo del asunto, es decir, que la decisión de suspensión de la ejecución de la misma no implica, en ningún caso, el rechazo a la legalidad de la Resolución objetada.
Las ARS demandantes se han apegado a la defensa de la regla de la libre elección, argumentado que tanto derecho tiene un empleado privado, como un empleado público, para elegir libremente la institución de la que desea recibir la prestación de los servicios y beneficios de la Seguridad Social.
Y resulta que este principio enarbolado por los demandantes está consignado en la Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de la Seguridad Social.
Al efecto, el literal “g” del artículo 3 de dicha Ley establece que “Los afiliados tendrán derecho a seleccionar a cualquier administrador y proveedor de servicios acreditado, así como a cambiarlo cuando lo consideren conveniente,” pero a seguidas dicho texto consigna que esto se hará “de acuerdo a las condiciones establecidas en la presente ley;”. Es decir, se condiciona la libre elección.
Ahora bien, ¿Cuáles son esas condiciones establecidas por la ley?
En una secuencia lógica y coherente con el texto citado mas arriba, el Capítulo V establece las condiciones que regirán la libre elección en su ya famoso artículo 31. En ese sentido veamos lo que dispone el Párrafo I de dicho artículo:
“Párrafo I.- El Seguro Nacional de Salud (SENASA) tendrá a su cargo:
a) Todos los empleados públicos y las instituciones autónomas o descentralizadas y sus familiares, al momento de entrar en vigencia la presente ley, excepto aquellas que tengan contrato de Seguro hasta su vencimiento y las que tengan seguro de autogestión o puedan crearlo en los próximos tres años, después de promulgada esta ley; …”
Como se puede apreciar, la propia ley establece como excepciones para dicha afiliación dos casos específicos. El primero de ellos, relativo a las personas que tengan contrato de seguro vigentes, se vincula directamente con las ARS privadas; para este caso resulta que dicha condicionalidad de afiliación al SENASA, se postergaría hasta el vencimiento de los contratos que los servidores públicos tuvieran con las ARS privadas a la entrada en vigencia del SFS.
Esta disposición es muy sabia. Con ella el legislador busca regular el mercado de riesgos de salud sin afectar al sector privado. Persiguiendo esos fines consigna en la ley que el traspaso se haga después de que haya mediado un período razonable de adaptación de las respectivas carteras de afiliados de las ARS, porque de lo que se trata no es de hacer sucumbir a los agentes privados, sino de regular una actividad tan delicada y fundamental para la sociedad como lo es la seguridad social en salud.
En lo que respecta al tiempo de vigencia de los contratos afiliado/ARS, en fecha 03 de octubre del año 2002, el Consejo Nacional de Seguridad Social, mediante Resolución No. 47-04, aprobó el Reglamento para la Organización y Regulación de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), el cual establece en su Art. 10 numeral 4 que “Se entenderá como derecho a la libre escogencia de acuerdo con la Ley, la facultad que tiene un afiliado de escoger entre las diferentes ARS y SENASA, aquella que administrará la prestación de sus servicios de salud derivados del Plan Básico de Salud con las limitaciones señaladas en la ley 87-01”. A seguidas, el numeral “4.1 (señala que) Del ejercicio de este derecho (el de la libre escogencia de ARS o SENASA) podrá hacerse uso una vez por año, contado a partir de la fecha de vinculación de la persona, salvo cuando se presenten casos de mala prestación o suspensión del servicio debidamente documentada por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales”. Se establece entonces que la vigencia de los contratos afiliados/ARS tienen una duración máxima de un año.
Ahora bien ¿Qué resulta de esta combinación del Art. 31 de la Ley 87-01 y el Art. 10 del Reglamento de las ARS, sobre la condicionalidad temporal de ingreso al SENASA, en lo que respecta a los servidores públicos que al momento de la entrada en vigencia del SFS estaban afiliados a una ARS privada?
Sencillo, que como el régimen contributivo del SFS inició el día 1ero de septiembre del pasado año 2007, y dado que los contratos de afiliación a las ARS tienen una vigencia máxima de un año, se puede concluir que la excepción que impone el contrato de afiliación previo, termina el 1ero de septiembre del año 2008, independientemente de que exista o no la Resolución 159-08 de la SISALRIL cuya ejecución ha sido objeto de suspensión por pate del Tribunal Contencioso Administrativo Tributario.
Lo que afirmo es que el SENASA debe cumplir con el mandato de la ley 87-01 independientemente de la existencia o no de la Resolución de la SISALRIL. Lo que el Tribunal suspendió fue la ejecución de la Resolución, no la ejecución de la ley que regula el sistema dominicano de la seguridad social.
Por otro lado y en aras de mostrar que esta regulación de la libre elección, la que en su oportunidad fue aprobada y nunca rechazada por los actores empresariales del sistema, no puede verse como lesiva al interés de las ASR privadas, conviene precisar que el Párrafo II del artículo 31 de la ley 87-01, precitado establece: “Párrafo II.- Las Administradoras de Riesgos de Salud tendrán a su cargo todos los trabajadores del sector privado formal, o informal no subsidiados que la seleccionen.”.
Y resulta que las estadísticas de afiliación potencial al SFS para el año 2005, disponibles en la página de internet de la SISALRIL, dan cuenta de que de los casi cuatro millones de personas aptos para afiliarse en el régimen contributivo para ese año, sólo el 23.80% correspondían al sector público con lo que las ARS privadas contaban con 2,847,089 personas, equivalentes al 76.20% del total disponibles para sus carteras.
Si se asume que el nivel de empleo ha aumentado en alrededor de cuatrocientas mil personas, y que el incremento del empleo público ha estado sometido a un evidente estancamiento en los últimos años, lo más probable es que la proporción de empleados privados se haya incrementado hasta algo más del 80% del total de la cartera de usuarios potenciales del régimen contributivo los que han estado disponibles para ser captados por las ARS privadas.
Pero hay algo más sobre la libre afiliación. Resulta que del Párrafo I del Art. 31 ya mencionado establece una segunda excepción a la afiliación obligatoria al SENASA, se refiere a las personas “que tengan seguro de autogestión o puedan crearlo en los próximos tres años, después de promulgada esta ley”. El texto se refiere a las personas que estén afiliados a seguros autogestionados como ocurre con el Colegio Médico Dominicano, la UASD, el SEMMA de los maestros, la Policía Nacional y las Fuerzas Armadas, entre otros, los que permanecerán en sus respectivas ARS y no serán incorporados ni al SENASA ni a las ARS privadas.
Pero al parecer las ARS demandantes solo han visto límites a la “libre elección” en el caso del SENASA, y al parecer este fenómeno de supuesta injusticia de mercado y falta de libertad no aplica para las ARS autogestionarias, con lo que la defensa, aunque argumentada en torno al derecho de la libre elección, “libertad” de la que hay que hablar en detalle en otro momento, más bien podría ser una lucha por la libertad absoluta de empresa dentro del mercado de riesgos de salud.
Pero como resulta pesado, difícil y casi imposible la defensa de la libertad de empresa absoluta en un mercado lleno de imperfecciones como el de la salud, se enarbolan argumentos basados en principios éticos de amplia aceptación como el de la libre elección, que puedan ser defendidos por personas que teniendo grados aceptables de credibilidad pública sean profundamente ingenuos o jugosamente bien remunerados; o ambas cosas a la vez.
23 de agosto de 2008.
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