Mario Rivadulla
El Seguro Nacional de Salud, más conocido por sus siglas de SENASA, en un amplio comunicado que publica la prensa del día, da cuenta de que se ha visto en la necesidad de dejar sin efecto el Plan extendido de salud que mantenía con beneficios extraordinarios a favor de sus afiliados, para en lo adelante limitarse a prestar la cobertura regular que rige en la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, SISARIL, entidad rectora del sistema, que es el de aplicación colectiva para todas las restantes aseguradoras de salud que forman parte del mismo.
La razón de tan drástica decisión obedece a la necesidad de garantizar la sostenibilidad financiera del llamado Régimen Contributivo, afectada por el sobre empleo del seguro de salud, las suplantaciones de los carnés de los afiliados y posibles prácticas fraudulentas que están siendo sometidas a investigación.
En este sentido, la doctora Altagracia Guzmán Marcelino, directora ejecutiva de la entidad, ha revelado que en un solo año, 124 usuarios del régimen contributivo afiliados a la misma han consumido en atenciones médicas la impresionante cifra de 254 millones de pesos. Una suma tan voluminosa despierta la legítima sospecha de la posible comisión de un fraude que se estaría implementando en complicidad con algunos centros privados.
Los señalados son males que ya con anterioridad a la entrada en vigencia del área de salud de la Seguridad Social, habían sufrido las distintas compañías del sector privado dedicadas a dar coberturas médicas. Diagnósticos de enfermedades inexistentes, indicaciones de medicamentos no utilizados ni comprados, falsos internamientos de personas que seguían haciendo su vida normal, facturas abultadas eran algunas de las prácticas fraudulentas que les obligaron a adoptar medidas de control y fiscalización ante las elevadas pérdidas que les reportaban, debiendo contratar médicos para realizar esa labor de inspección.
Se trata de una experiencia de la que carecía SENASA por su condición de entidad de nueva creación, pero que era previsible esperar que sintiera en sus propias carnes. Penoso que como consecuencia de ello y por otra parte del sobre uso irresponsable, abusivo e innecesario en la mayoría de los casos del seguro de salud por parte de elementos desaprensivos, haya tenido que tomar medidas restrictivas que perjudican a la totalidad de sus afiliados. Necesario será también que implemente las medidas complementarias de verificación de gastos reportados por los afiliados, utilizando personal calificado en capacidad de detectar abultamientos indebidos en las facturaciones de internamientos, atenciones profesionales y medicamentos.
Aunque bien dicen que mal de muchos es consuelo de tontos, vale significar que prácticas fraudulentas son frecuentes en los sistemas de salud social. Un ejemplo cercano lo tenemos en el MEDICARE norteamericano, donde regularmente se detectan estafas millonarias. Recuérdese que hace algunos años, un médico dominicano que ejercía su profesión en los Estados Unidos, fue acusado de cometer un fraude de millones de dólares contra el sistema de salud por el cual fue juzgado y debió cumplir varios años de prisión.
Más recientemente, tenemos el sonado caso de los hermanos Benítez, quienes estafaron al MEDICARE en nada menos ciento diez millones de dólares, viniendo a buscar refugio al país donde invirtieron una verdadera fortuna en la compra de inmuebles y negocios, hasta que resultaron descubiertos y debieron darse a la fuga dejando atrás todos los bienes adquiridos.
La prueba por la que ahora atraviesa SENASA no resulta singular sino que, repetimos, es una situación que se da con mucha frecuencia en cualquier sistema de salud colectiva. Ella debe servirle de lección que, por más que amarga, le resultará de provecho para adoptar saludables mecanismos de control y auditoría a fin de evitar ser víctima en el futuro de acciones dolosas, tanto como del sobre uso irresponsable del seguro de salud por elementos inconscientes, que puedan comprometer la sostenibilidad financiera de esa importante aseguradora que canaliza la prestación de los vitales servicios médicos a cientos de miles de dominicanos.
TELEDEBATE. Telefuturo. Canal 23. «teledebate@hotmail.com»
Mario Rivadulla
Miercoles 27,07,11
2011-07-29 04:07:32
