Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n\n\n\n El Consejo Regional de Desarrollo, Inc. (CRD) a trav\u00e9s de sus comisiones de salud y de seguridad social por un espacio de dos d\u00e9cadas ha venido realizando diversos estudios comparativos, en torno a la realidad de nuestro pa\u00eds con relaci\u00f3n a los dem\u00e1s de Am\u00e9rica Latina y el Caribe, respecto al desarrollo de la puesta en pr\u00e1ctica en forma global y eficiente en toda su poblaci\u00f3n de la seguridad social, de la atenci\u00f3n primaria y su sistema nacional de salud.<\/p>\n\n\n\n En el caso espec\u00edfico de Rep\u00fablica Dominicana, los referidos estudios revelan que a pesar de contar con una ley de Seguridad Social, todav\u00eda hay promesas incumplidas y preocupantes lagunas que requieren ser subsanadas, dentro de las metas inmediatas que urge propulsar el encauzamiento correcto del progreso social permanente y sustentable.<\/p>\n\n\n\n Fragmentaci\u00f3n previa a la reforma, sale a reducir:<\/strong><\/p>\n\n\n\n 6% de la poblaci\u00f3n asegurados dentro de un seguro social monop\u00f3lico, con sus propios proveedores, para los asalariados (sin las familias)<\/p>\n\n\n\n \u2022 Alrededor de un 12% de la poblaci\u00f3n asegurados en igualas m\u00e9dicas privadas para proteger a los empleados formales del estrato superior<\/p>\n\n\n\n \u2022 Sistema p\u00fablico abierto con financiamiento a la oferta v\u00eda impuestos generales para la poblaci\u00f3n pobre, los informales y los excluidos de los sistemas de aseguramiento.<\/p>\n\n\n\n Resultados:<\/strong><\/p>\n\n\n\n \u2022 Ineficacia (pobres indicadores de salud), inequidad (no garantizaba servicios de calidad para todas las personas<\/p>\n\n\n\n \u2022 Inequidad (baja protecci\u00f3n financiera: alto gasto de bolsillo, gasto catastr\u00f3fico y empobrecedor; grupos de bajos ingresos pagando de su bolsillo en centros privados).<\/p>\n\n\n\n \u2022 Elevados niveles de insatisfacci\u00f3n (medidas encuestas de satisfacci\u00f3n de los usuarios en el a\u00f1o 1996), con notoria insatisfacci\u00f3n del personal de salud (huelgas del personal y falta de gobernabilidad)<\/p>\n\n\n\n \u2022 Ineficiencia (fragmentaci\u00f3n, ausencia de coordinaci\u00f3n y articulaci\u00f3n)<\/p>\n\n\n\n \u2022 Aumento indiscriminado de los costos por la inexistencia de mecanismos de priorizaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n La reforma 2001 y 2007<\/strong><\/p>\n\n\n\n Fundamentada en los principios de competencia regulada, dado que ya exist\u00eda en el pa\u00eds un sector privado importante participando tanto en la provisi\u00f3n como en el aseguramiento.<\/p>\n\n\n\n \u2022 Principios de separaci\u00f3n y descentralizaci\u00f3n de las cuatro funciones b\u00e1sicas de los sistemas de salud: rector\u00eda, financiaci\u00f3n, aseguramiento y provisi\u00f3n. La rector\u00eda es p\u00fablica y tanto la provisi\u00f3n de servicios como el aseguramiento es plural.<\/p>\n\n\n\n \u2022 La poblaci\u00f3n asalariada tiene acceso a proveedores y aseguradores privados, con y sin fines de lucro, que compiten por los afiliados.<\/p>\n\n\n\n \u2022 La poblaci\u00f3n pobre sin empleo est\u00e1 asegurada al Seguro Nacional de Salud (SENASA), \u00fanica aseguradora p\u00fablica y recibe sus servicios principalmente en los proveedores del estado, aunque en los \u00faltimos a\u00f1os se ha incrementado mucho la contrataci\u00f3n de proveedores p\u00fablicos.<\/p>\n\n\n\n Principales resultados:<\/strong><\/p>\n\n\n\n \u2022 Se crean las instituciones encargadas de poner a operar el sistema, sobre todo en lo que concierne al financiamiento (CNSS, SISALRIL, TSS, UNIPAGO, las ARS, el SENASA). Se logra afiliar al 80% de la poblaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n \u2022 Pr\u00e1cticamente no se avanza en la reestructuraci\u00f3n de la provisi\u00f3n p\u00fablica ni en la organizaci\u00f3n de la provisi\u00f3n privada. Recientemente se crea el SNS.<\/p>\n\n\n\n \u2022 Se logra la separaci\u00f3n de la rector\u00eda del financiamiento y este de la provisi\u00f3n en el r\u00e9gimen contributivo, pero el r\u00e9gimen subsidiado sigue financiado v\u00eda la oferta.<\/p>\n\n\n\n \u2022 Se avanza poco en la regulaci\u00f3n de la competencia, no se establece un sistema permanente de definici\u00f3n y costeo del paquete de beneficios, no se eval\u00faan tecnolog\u00edas. La funci\u00f3n de inteligencia sanitaria y la rector\u00eda siguen siendo pobres<\/p>\n\n\n\n El modelo de Atenci\u00f3n Primaria en Salud (APS):<\/strong><\/p>\n\n\n\n \u2022 Las leyes que conforman el sistema de salud en la Rep\u00fablica Dominicana consagran la atenci\u00f3n primaria en salud como el eje central de articulaci\u00f3n del sistema, con la adopci\u00f3n de un enfoque de prevenci\u00f3n de la enfermedad y promoci\u00f3n de la salud, estableciendo el primer nivel de atenci\u00f3n como puerta de entrada al sistema de salud.<\/p>\n\n\n\n \u2022 En el a\u00f1o 2017, el Ministerio de Salud P\u00fablica (MSP) public\u00f3 el Modelo de Atenci\u00f3n basado en la APS y RISS.<\/p>\n\n\n\n \u2022 Cada persona est\u00e1 obligada a adscribirse a una UNAP. Si est\u00e1 en el r\u00e9gimen contributivo puede escoger la de su preferencia y si est\u00e1 en el r\u00e9gimen subsidiado se adscribir\u00e1 a la m\u00e1s cercana a su domicilio. La UNAP es un servicio constituido por un equipo multidisciplinario, que cuenta con personal m\u00e9dico, de enfermer\u00eda, promotores de salud y otros.<\/p>\n\n\n\n \u2022 En el r\u00e9gimen contributivo corresponde a las ARS garantizar a sus asegurados una oferta de primer nivel de atenci\u00f3n, articulada al resto de su red contratada para proveer servicios individuales.<\/p>\n\n\n\n Promesas incumplidas en el r\u00e9gimen subsidiado.<\/strong><\/p>\n\n\n\n Hay un d\u00e9ficit muy grande de UNAP y Centros de Atenci\u00f3n Primaria (CAP). Se ha estimado que se necesitar\u00eda m\u00e1s del doble de los que existen.<\/p>\n\n\n\n \u2022 La calidad es pobre: un estudio de 2019 observ\u00f3 que la mayor parte no est\u00e1n habilitados por propio MSP y que s\u00f3lo un 30% cumple con las condiciones m\u00ednimas para operar.<\/p>\n\n\n\n \u2022 El 60% son dirigidos por m\u00e9dicos pasantes y s\u00f3lo un 5% tienen m\u00e9dicos familiares. Hay gran rotaci\u00f3n de personal y los establecimientos est\u00e1n cerrados gran parte del d\u00eda. Hay uso intensivo de las emergencias.<\/p>\n\n\n\n \u2022 Los fondos asignados para el primer nivel son muy insuficientes.<\/p>\n\n\n\n Promesas incumplidas en el r\u00e9gimen contributivo.<\/strong><\/p>\n\n\n\n \u2022 Los pacientes se dirigen directamente al especialista. Nunca se ha implementado el primer nivel como puerta de entrada.<\/p>\n\n\n\n \u2022 Corresponde a las ARS contratar ese primer nivel, dado que tienen prohibida la integraci\u00f3n vertical.<\/p>\n\n\n\n \u2022 Pero los proveedores privados se han opuesto a establecerlo y los p\u00fablicos tienen baja calidad y capacidad resolutiva.<\/p>\n\n\n\n Los problemas de salud se resuelven en el primer nivel de atenci\u00f3n:<\/strong><\/strong><\/p>\n\n\n\n -Expediente digital por ley<\/p>\n\n\n\n -Seguimiento al paciente a lo largo de su vida y permite navegar dentro del sistema de salud<\/p>\n\n\n\n -Acceso a informaci\u00f3n cl\u00ednica desde la mayor parte de los servicios p\u00fablicos, en tiempo real<\/p>\n\n\n\n -Enfoque centrado en el paciente con manejo eficiente de enfermedades cr\u00f3nicas<\/p>\n\n\n\n -El Expediente Digital \u00danico de Salud (EDUS) es clave para que funcione el sistema.<\/p>\n\n\n\n -El 80% de los problemas se pudieron resolver sin referir a un nivel superior<\/p>\n\n\n\n Carencia en el ejercicion de la funci+on rectora:<\/strong><\/p>\n\n\n\n En el a\u00f1o 2018 la SISALRIL entreg\u00f3 una propuesta de implementaci\u00f3n del primer nivel como puerta de entrada en ambos reg\u00edmenes, con c\u00e1lculos espec\u00edficos sobre su costo.<\/p>\n\n\n\n \u2022 La propuesta introduc\u00eda una importante innovaci\u00f3n: la cobertura garantizada de intervenciones con alto peso en la carga de enfermedad del dominicano, comenzando con hipertensi\u00f3n y diabetes.<\/p>\n\n\n\n \u2022 En octubre se cumplen cuatro a\u00f1os y no ha podido a\u00fan ser conocida por el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) por las diferencias que existen entre los distintos actores, representantes de intereses, que act\u00faan dentro de dicho Consejo.<\/p>\n\n\n\n Resumen del caso de Rep\u00fablica Dominicana. <\/strong><\/p>\n\n\n\n La Rep\u00fablica Dominicana, ha sido por d\u00e9cadas el pa\u00eds con mayor crecimiento y se han reducido la pobreza y la indigencia, pero los indicadores b\u00e1sicos de salud se encuentran por debajo en Am\u00e9rica Latina y El Caribe (ALC).<\/p>\n\n\n\n \u2022 Parte de la explicaci\u00f3n son los fondos reducidos asignados a salud a lo largo de las d\u00e9cadas que se han traducido graves problemas de gesti\u00f3n, eficiencia y calidad. La provisi\u00f3n p\u00fablica sigue plagada de falta de cumplimiento, problemas de gobernabilidad y ausencia de r\u00e9gimen de consecuencias.<\/p>\n\n\n\n \u2022 No existe un verdadero sistema nacional de aseguramiento en salud, se mantiene la fragmentaci\u00f3n y el financiamiento v\u00eda oferta en el r\u00e9gimen subsidiado.<\/p>\n\n\n\n \u2022 La falta de una id\u00f3nea voluntad de todos los actores vinculados al tema en cuesti\u00f3n, se ha reflejado en la dificultad que ha tenido el pa\u00eds para implementar el primer nivel como puerta de entrada, dentro de una estrategia de atenci\u00f3n primaria y redes integradas, tal como figura reiterativamente en el marco legal vigente y en todos los planes gubernamentales.<\/p>\n\n\n\n Perspectiva trazada por el CRD:<\/strong><\/p>\n\n\n\nDentro las problem\u00e1ticas enfocadas y los cometidos a propulsar para su soluci\u00f3n, el Consejo Regional de Desarrollo, Inc. (CRD) estima indispensable que los estamentos del Estado, las diferentes instituciones y sus liderazgos, como la poblaci\u00f3n en sentido general, se abracen a sus estrategias globales destinadas a lograr del cara al presente y el futuro el desarrollo sector del salud, y junto con ellos, propulsar la solidificaci\u00f3n de la seguridad social, la atenci\u00f3n primaria y el sistema nacional de salud, teniendo de soportes eficientes estructuras hospitalarias p\u00fablicas y privadas, adem\u00e1s, un cambio de visi\u00f3n y de mentalidad de los diversos actores que inciden en el tema en cuesti\u00f3n.<\/h1>\n\n\n\n
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